환자평가표 구강 및 영양, 피부상태 작성 요령

구강 및 영양상태​

 

 

1. 연하장애(swallowing problem, dysphagia)

 

​증상

1. 음식물이 입안에서 잘 섞이지 않습니다.

2. 음식물이 잘 넘어가지 않아 이물감/답답함이 있습니다.

3. 음식물이 지체하여 사래가 자주 걸리고 기침이 있습니다.

4. 기도 유입 등으로 폐렴의 위험이 있습니다.

5. 음식 섭취장애/체중감소 등의 문제를 동반합니다.

​

- 환자가 주로 먹거나 마실 때 자주 사레가 들거나, 기침, 오랫동안 음식을 계속 머금고 있거나 과도하게 침을 흘리는 증상이 있습니다.

 

- 정맥영양 또는 경관영양을 하고 있어 구강으로 음식을 섭취하지 않는 경우에는 아니오.에 표시합니다.

 

 

2. 체중

 

- 체중감소는 관찰기간 동안 측정한 체중이 한 달 전 체중에 비해 5% 이상 감소 or 6개월 전 체중에 비해 10% 이상 감소한 경우입니다.

 

* ​계산식

지난달 체중(kg) - 이번 달 체중(kg) / 지난달 체중 >= 0.05

6개월 전 체중(kg) - 이번 달 체중(kg) / 6개월전 체중(kg) >=0.1

 

위의 계산식을 통해 확인하게 됩니다.

 

★이번 평가의 체중과 측정일자가 기재되어 있지 않은 경우 체중감소가 있다고 표시할 수 없습니다.

 

 

3. 영양섭취 방법

 

정맥내 영양은 지속적 또는 간헐적으로 말초정맥 내 영양공급이 이루어집니다. 중심정맥영양은 특수처치에서 평가합니다.

 

경관영양은 비위관 또는 위루 등을 통하여 영양공급이 이루어집니다. 지난 7일 이상 지속적으로 경관영양이 이루어진 경우 입니다.

 

* 최근 6일 동안 정맥 또는 경관으로 섭취한 칼로리 비율 (1일 평균)

 

최근 6일 동안 정맥. 경관 영양으로 섭취한 열량 / 지난 6일 동안의 총 섭취 열량 * 100

 

위의 식을 통해 평가합니다.

 

​

피부상태

 

1. 단계별 피부궤양의 수

 

피부궤양은 표피, 진피, 피하조직의 국소적 손실이나 압력이 사라진 뒤에도 없어지지 않는 발적입니다.

 

- 욕창(압박성 궤양, pressure ulcer)은 한 자세로 계속 앉아있거나 누워있는 경우 일정한 부위에 지속적 압력이 가해졌을 때 모세혈관의 순환장애로 인해 조직의 괴사가 일어나는 것입니다.

 

발생 부위는 엉치뼈, 넓적다리뼈의 큰 돌기, 궁둥뼈 결절, 무릎뼈, 발꿈치, 정강뼈 등 입니다.

특히 노인은 피부 밑 지방층 두께가 얇아서 뼈가 튀어나온 데가 많으므로 거기에 압력에 의한 손상이 일어나기 쉽습니다. 처음에는 피부가 벗겨지는 정도의 조그만 상처로 시작되지만 금방 깊숙하게 썩어 들어가는 상처로 진행하게 되고, 심하면 뼈가 노출되고 조직 괴사가 퍼져가는 지경에까지 이르게 됩니다.

이는 자세가 고정 돼 있는 경우 체중에 의한 압력이 혈액순환 장애를 일으켜 생깁니다.

 

출처 : https://terms.naver.com/entry.nhn?cid=51004&docId=2119851&categoryId=51004

 

- 울혈성 궤양(stasis ulcer)은 '정맥성 궤양' 또는 '말초정맥질환'으로 인한 궤양입니다.

 

- 허혈성 궤양(ischemic ulcer)은 동맥성 궤양입니다.

 

- 말초신경병증 궤양(neuropathic ulcer)은 당뇨병 환자에서 흔히 나타나는 궤양입니다.

 

* 말초신경병증이란 손끝, 발끝 등의 말초신경에 염증을 일으켜 나타나는 손발저림 증상입니다.

대체로 저리고 화끈거리는 느낌으로 시작하여 내 살이 아닌 느낌 등 감각까지 무뎌질 수 있습니다.

 

- 궤양의 평가방법은 딱지로 뒤덮여 있어 단계를 알수 없는 경우 변연절제를 수행할 때까지를 4단계로 기재합니다.

 

* 변연절제 : 죽은 조직, 오염조직 등을 수술로 잘라내고 상처부위의 이물 제거

 

 

- 평가기준은 4단계로 이루어져 있습니다.

 

1단계는 지속적으로 피부의 발적이 있는 경우

 

2단계는 피부가 벗겨지거나 수포모양

 

3단계는 피부가 전층 소실 또는 피하층이 나타나는 경우

 

4단계는 근육이나 뼈가 노출

 

 

2. 피부 문제에 대한 처치

 

1) 압력을 줄여주는 도구의 사용

 

ex) 에어매트리스, 에어쿠션, 물침대 등

 

단, 도넛모양의 쿠션은 오히려 욕창을 악화시킵니다.

 

2) 체위변경

 

: 두 시간마다 지속적으로 환자의 체위를 변경

 

: 간호사가 직접 실시 or 간호사의 주도하에 실시

 

3) 피부문제를 해결하기 위한 영양이나 수분공급

 

: 의사의 처방에 따라 적절한 영양공급 or 고단백치료

 

: IV(정맥주사)로 영양공급 된 경우도 인정

 

4) 피부궤양 드레싱

 

: 욕창을 비롯 모든 피부궤양 부위에 드레싱

 

5) 피부궤양 이외의 드레싱

 

: 2도 이상의 화상, 개방성 피부병변, 발의감염

 

6) 수술창상 치료