건강상태 FPS VAS NRS 통증 척도 및 환자평가표 작성

건강상태 작성요령

 

환자의 건강이나 기능상태에 영향을 미치거나 현재의 질병상태를 악화시킬 수 있는 문제를 파악하기 위한 목적으로 작성합니다.

 

1) 열은 37.2도(직장은 37.5도) 이상의 체온이 3일 이상 있는 경우입니다.

 

2) 탈수 : 두 가지 이상이 해당되는 경우

- 하루에 섭취하는 수분량이 1500ml 미만

- 탈수의 임상적 증상

ex) 건조한 구강점막, 피부탄력도 저하, 색이 짙은 소변 등

- 구토, 열, 설사 등으로 섭취한 수분량<수분소실량

 

3) 구토 : 약물독성, 독감, 심인성 문제 등 원인에 상관없는 구토

- nausea로 인한 vomiting 시에도 원인에 상관없는 위 내용물의 역류를 포함하므로 체크 가능합니다.

 

4) 체내출혈 : 처치 혹은 수술을 시행한 날에 작성합니다.

- 객혈, 혈변, 흑색변, 혈뇨의 여부 확인이 필요하며 임상증상, vital sign 확인, 의식상태 저하 여부 등의 기록이 필요합니다.

- 수혈, 내시경적 치료, 방사선 중재적 시술, 기타 처치 동반 기록을 작성해야 합니다.

- 작성자 : 의사 또는 간호사

 

5) 수술 후 3개월 이내 루 관리

- 수술 3개월 이내 또는 출혈, 감염 등으로 지속적인 위루, 요추 또는 장루 관리를 받는 경우 체크합니다.

- 피부 감염, 출혈 등으로 치료가 필요한 경우 이를 확인할 수 있는 의무기록 작성 및 사진, 결과지 등을 비치해야 합니다.

 

6) 출혈, 감염 등의 문제로 인한 루 관리

- 루 설치일, 출혈, 감염 시 내용을 평가표에 체크합니다.

 

통증의 강도와 빈도

- 현재 환자의 통증 상태 및 통증 관리에 대한 효과를 평가

- 중등도 통증이란 VAS 검사 4~6, NRS 4~6, FPS 3단계에 해당합니다.

- 통증의 일수 빈도, 척도에 의한 강도 점수로 평가표를 작성

- 마약성 진통제(약, 주사, 패치류) 사용 관련 내역 청구 시 기재

* 대표적인 예로 듀로제식 패치가 있습니다.

 

- 단, 진통제 투여 등 각종 통증완화 치료를 받는 경우, 그 상태에서의 통증을 판단해야합니다.

 ex) 모르핀 투여 : 통증이 없는 경우 통증 없음 체크

 

* VAS : Visual Analog Scale 시각적 통증 평가 척도

- 통증의 정도의 위치를 환자가 직접 표시함으로써 주관적 통증의 정도를 객관적으로 평가하는 데 도움

 

* NRS : Numeral Rating Scale 수치 평가 척도

- 통증 척도의 하나로, 통증의 10점 평가표

 

* FPS : Face Pain Scale 얼굴 통증 척도

- 의사소통이 힘든 경우 상대의 표정을 보고 판단

 

낙상여부

 

- 요양병원에서 가장 조심해야하는 부분입니다.

- 낙상 위험이 굉장히 높기 때문에 유의해야합니다. 요양병원에 근무하다보면 다양한 낙상 유형을 볼 수 있습니다.

 

- 노인들의 질병과 사망에 중요한 원인이 되는 낙상 경험 여부를 확인

- 작성일 기준 지난 30일 이내 또는 31일 ~ 180일 사이에 낙상한 적이 있는가

- 낙상으로 인한 손상이 없었더라도 예

- 단, 최근에 입원한 경우 30일 이내 또는 180일 이내의 낙상 여부를 환자와 가족에게 확인합니다.

 

말기질환

- 말기암 등의 질환으로 인하여 환자의 기대 여명이 얼마 남지 않아 의사가 말기상태로 진단

- 통상적으로 6개월 이하의 여명이 예상되는 경우

- 의무기록에 '말기질환 또는 end-stage disease' 등의 의사의 기록 필수!