환자평가표 신체기능 및 질병진단 작성요령

요양병원 환자평가표 중 신체기능 및 질병진단 작성요령에 대해 알아보겠습니다.

 

신체기능은 이전 포스팅에서 보았던 ADL 점수를 포함합니다.

 

1. 와상상태여부

- 일주일에 적어도 4일 이상 하루 22시간 이상을 침대에서 지내는 경우입니다.

- 의식 및 기능상태 저하, 다른 의학적인 문제 또는 의료적인 필요에 의한 것뿐만 아니라, 자발적이거나 자극의 부족으로 인한 것도 포함합니다.

ex) 하지마비상태로 정맥주사, L-tube, Foley-cath가 있는 상태로 휠체어에 앉을 수 있으나 환자의 의지가 없고, 간호사 간병인도 거의 운동을 시키지 않는 경우 '예'에 체크합니다.

 

2. 배설기능

- 지난 7일간 환자의 변실금(대변) 정도를 평가하기 위함입니다.

- 환자의 배변 주기를 판단, 대변을 조절하는 횟수와 실금하는 횟수를 비교합니다. 대변은 매일 보지 않는 경우가 많으므로, 실제 7일 동안 대변 2~3회, 실금 1회의 경우 가끔 실금함에 체크합니다.

 

★ 유의사항

- 관장을 하고 난 후 하루 정도 변실금을 하는 경우 실금으로 판단합니다.

 

- 실금의 정도는 하루 24시간을 기준으로 하며, 밤에 예방차원에서 기저귀를 채우더라도 기저귀에 실금을 한 경우 실금으로 체크합니다.

 

3. 소변조절 상태

- 지난 7일 동안 환자의 요실금 정도를 평가합니다.

- 환자의 소변주기를 고려하여 판단합니다.

- 요실금도 변실금과 마찬가지로 밤에 예방차원에서 기저귀를 채우더라도 기저귀에 실금을 한 경우 실금으로 체크합니다.

- 기저귀를 차고 있어도 환자가 의료진에게 화장실에 가고싶음을 이야기하고, 소변기 등을 대어 주어 소변을 보면 실금이 아닙니다.

 

4. 환자에게 실시하는 배변조절 기구 및 프로그램

1) 일정하게 짜여진 배뇨계획

- 방광이 차는 것과 관계없이 정해진 시간에 다른사람이 환자를 화장실에 데리고 가거나, 소변기를 주거나, 화장실에 가도록 상기시켜주는 것을 말합니다.

ex) 인지장애가 있는 환자에게 규칙적으로 정해진 시간에 화장실을 가도록 알려주거나 유도하는 습관훈련 또는 배설자극 등을 포함합니다.

 

2) 방광 훈련 프로그램

- 방광근 및 요도괄약근 재훈련을 위하여 의식적으로 배설하는 것을 지연시키도록 하거나 긴박하게 소변이 나오는 것을 참도록 교육시키는 것입니다.

ex) 배뇨 간격 시간이 짧은 긴박성 요실금 환자에게 일정 시간 소변을 참도록 하고, 점차로 그 시간 간격을 늘려가도록 하는 경우, 유치도뇨관 제거 후 자가 도뇨를 하기 전 방광근 및 요도 괄약근 훈련을 위하여 일정시간 간격으로 유치도뇨관을 잠궜다가 풀어 요의를 느낄 수 있도록 하는 훈련 등이 포합됩니다.

 

3) 규칙적인 도뇨 수행

- 유치도뇨관 삽입으로 인한 합병증 감소, 요실금 개선 및 신기능 보전을 위해 일정시간 간격(3~6시간)으로 방광 내에 고여있는 소변을 배출시키도록 하는 것입니다.

 

4) 외부(콘돔형) 카테터

- 남성환자에게 유치도뇨관 삽입 없이 배뇨를 위해 부착하는 도구입니다.

 

5) 인공루 : 요루, 장루

 

6) 유치도뇨관 삽입

 

7) 해당사항 없음

 

★ 배뇨일지 작성의 경우 배뇨장애로 일정하게 짜여진 배뇨계획, 방광훈련프로그램, 규칙적 도뇨 중 하나 이상을 시행하고 7일 이상 작성하여 배뇨 훈련이 확인된 경우 체크합니다.

 

★ 유치도뇨관의 경우 적정 교체 시기 관리가 필요합니다.

 

★ 배뇨훈련의 필요성과 배변조절 프로그램에 대한 의사의 오더가 있어야하고, 계획, 중재과정, 중재결과에 대한 기록이 있어야 합니다.(배뇨상태 평가, 배뇨일지, 간호기록, 경과기록 등)

 

★ 질병진단의 경우 의사가 진단한 기록에 근거하여 기재하여야 합니다.

 

1. 질병

 

1) 당뇨병이란 인슐린 물질의 분비량이 정상적이지 못할 때 나타나는 질환입니다.

- 인슐린이란 탄수화물을 섭취하였을 때 포도당으로 흡수가 되면서 혈액을 통해 각 세포로 전달이 되는데, 이것을 세포로 가져가 우리 몸의 에너지원이 되게 하는 물질입니다.

- 공복 시 혈당, 식후 2시간 혈당, 당화혈색소(HbA1c) 항목을 검사합니다.

 

- 당화혈색소는 약 2~3개월 동안의 평균혈당치를 반영하는 혈액검사입니다.

 

항          목	기          준
공복 시 혈당	70~130 mg/dl
식후 2시간 혈당	90~180 mg/dl
당화혈색소(HbA1c)	6.5% 이내

 

2) 고혈압의 정의는 안정 상태에서 수축기 혈압이 140mmHg이상, 이완기 혈압이 90mmHg이상일 때를 말합니다.

 

3) 요로감염은 지난 30일 이내에 요로감염으로 인해 연속해서 일주일 이상 비경구 항생제가 투여된 경우입니다.

 

4) 말초혈관질환은 혈관 안에 노폐물이 쌓여 혈관이 막히는 것을 말합니다. 원인은 흡연, 고지혈증, 당뇨, 고혈압 등이 있습니다.

 

5) 하지마비 및 사지마비

- 척수신경이 손상을 받아서 신경증세가 발생하여 양쪽 팔과 다리의 움직임이 약하거나 전혀 못 움직이는 상태.

 

6) 편마비

 

7) 뇌성마비 : 뇌에 장애가 발생하게 되면서 운동장애를 일으킵니다.

 

8) 뇌혈관질환 : 뇌혈관문제로 생기는 모든 질환을 말하며, 뇌졸중, 뇌경색, 뇌출혈, 기타 혈관장애까지 포함합니다.

 

9) 파킨슨병 : 파킨슨증(진전, 강직, 서동)을 일으키는 질병입니다. 행동이 굼뜨다, 모자라다, 멍하다, 힘이 없다 등의 지적을 받게 됩니다.

 

10) 척수손상 : 외상에 의한 척수손상, 질환에 의한 척수손상

 

★ 의증의 경우 이를 뒷받침할 수 있는 직접적 증상 및 의학적 치료, 간호감시 및 처치 등이 이루어져야 합니다.