요양병원 환자평가표 작성요령

1. 환자평가표 작성원칙

 

1) 매월 환자평가표 작성

2) 담당 간호사가 의무기록을 근거로 작성

3) 매월 1~10일에 작성

4) 작성일 기준으로 7일이 확보되었다면 반드시 작성

단, 특정기간 발생 시 평가기간을 단축 가능합니다!

5) 환자 평가기간 = 정액수가 적용기간

6) 월말 입원 등으로 익월에 환자평가표 작성 시 익월의 환자평가표 생략

7) 전월 환자평가표 작성일로부터 전월 마지막 날까지 잔여일수가 7일 이하인 경우 당월의 환자평가표 생략 가능

 

* 환자평가표 적용원칙

 

1) 평가기간이 특정기간인 경우 정액수가 결정에 사용하지 못하고 행위별 수가를 적용합니다.

2) 당월에 적용할 환자평가표가 없는 경우

- 최근 3개월 이내 환자평가표 중 가장 최근 환자평가표를 적용합니다.

 

당월 이전에 작성된 환자평가표를 작성하는 경우는 언제일까요?

 

- 전월 환자평가표 작성일로부터 전월 마지막 날까지의 잔여일수가 7일 이하로 당월의 환자평가표를 생략하는 경우

- 당월에 적용할 환자평가표가 없어 최근 3개월 이내의 환자평가표 중 가장 최근 환자평가표를 적용하는 경우

- 월초(1일)에 퇴원하는 환자에게 단입제를 적용하게 되어 정액수가 청구금액이 발생하지 않는 경우

 

* 입원시부터 특정기간이었다가 특정기간이 종료되어 정액수가로 변경된 경우 계속 입원중인 환자 평가 체크

 

이 부분이 가장 헷갈리는 것 같습니다.

 

저도 현직에 있다보니 간호사 선생님들이 가장 많이 물어보고 헷갈려하는 부분입니다.

 

예를 들어보겠습니다.

 

8월 20일에 입원한 환자의 경우 환자평가표 작성일은?

 

작성일 : 8월 26일

 

그렇다면 9월에는 환자평가표를 어떻게 작성해야 할까요?

 

이전 환자평가표 적용

WHY? 전월 환자평가표(즉, 8월 환자평가표 - 8월26일 작성) 작성 후 전월 마지막 날(8월31일)까지의 잔여일수가 6일이기때문에 잔여일수가 7일 이하여서 당월의 환자평가표를 생략하기때문이죠.

 

관찰기간	작성일
8월 5일 ~ 8월 11일	11일
8월 6일 ~ 8월 12일	12일
8월 7일 ~ 8월 13일	13일
8월 8일 ~ 8월 14일	14일

 

★ 계속 입원 중인 환자의 관찰기간 및 작성일

관찰기간	작성일	관찰기간	작성일
8월 26일 ~ 9월 1일	1일	8월 31일 ~ 9월 6일	6일
8월 27일 ~ 9월 2일	2일	9월 1일 ~ 9월 7일	7일
8월 28일 ~ 9월 3일	3일	9월 2일 ~ 9월 8일	8일
8월 29일 ~ 9월 4일	4일	9월 3일 ~ 9월 9일	9일
8월 30일 ~ 9월 5일	5일	9월 4일 ~ 9월 10일	10일

 

Q1.입원기간 10월 29일 ~ 11월 5일 & 폐렴치료 10월 31일 ~ 11월 5일

환자평가표 평가기간과 개시일, 작성일은 언제일까요?

 

Q2. 1일~7일 정액수가, 8일~20일 특정기간, 21일~31일 정액수가

21일~31일에는 환자평가표를 어떻게 작성해야 할까요?

 

정답은 마지막에 공개합니다!

 

2. 의식상태와 인지기능

 

1) 의식상태

◆ 혼수 : 의무기록에 '혼수', '반혼수' 또는 '지속적인 식물인간 상태' 등 의사의 기록이 있는 경우

- '예'에 체크한 경우 D의 신체기능으로 넘어갑니다.

왜냐하면 2. 섬망과 C. 인지기능 문항을 체크할 수 없기 때문입니다!

 

★ 의식수준의 구분

 

명료(alert) : 정상적인 의식상태로 자발적으로 모든 자극에 대해 움직이는 상태를 말합니다.

기면(drowsiness) : 집중력 감소, 외부의 자극에 대해 바로 반응, 자극이 주어질 때만 의사소통이 가능한 상태입니다.

혼미(stupor) : 통증을 유발하는 강력한 자극에 대해 반응합니다.

반혼수(semicoma) : 통증을 유발하는 자극에 대해 신체부분을 회피하는 반응을 보입니다.

혼수(coma) : 자발적인 움직임도 없고 통증을 유발하는 강력한 자극에도 반응이 없습니다.

 

* 식물인간이란?

- 대뇌의 기능은 정지되었어도 뇌간 끝 부분에 있는 연수의 생명 중추기능은 유지, 인공호흡기를 부착하지 않고도 생명이 지속되는 상태입니다. 운동, 감각, 기억, 사고 등 사람의 동물적 기능은 상실, 호흡, 순환, 대사, 체온 조절 등 식물적 기능은 유지되고 있는 상태이며 의식이 없고 전신이 경직되어 있습니다.

 

◆ 섬망

0 : 섬망의 증상이 전혀 나타나지 않는 경우

1 : 섬망의 증상이 있으나, 지난 7일 이전에 발생한 경우

2 : 섬망의 증상이 있으나, 지난 7일 이내에 발생하였거나 악화되고 있는 경우

 

평가 방법은 의무기록에 '섬망'에 관한 의사의 기록이 있어야 합니다.

 

여기서 지난 7일 이내는 작성일을 포함하여 7일 이전까지를 의미합니다.

 

★ 섬망과 치매증상

구분	섬망	치매
발     생	급성	완만하고 잠행성
경     과	보통 단기간	여러 해에 걸쳐 진행됨
기     분	공포, 불안, 흥분성	불안정한 감정이나 성격성향
지     각	환청, 환시, 환촉, 착각	환각은 두드러진 특징이 아님
기     억	단기기억 손상	단기기억 손상 후 장기기억 손상
의사소통	더듬거리는 의사표현, 작화증	점진적인 실어증과 작화증

 

2) 인지기능

 

◆ 단기기억력이란 알고 있거나 배운 것을 5분 후에도 동일하게 기억하는 능력을 말합니다.

평가방법은 먼저 환자에게 "제가 지금부터 낱말을 세개 불러드릴테니, 제가 다 말한 다음 따라하세요"라고 하고, 서로 관계없는 세 단어를 불러줍니다. 환자가 말한 뒤 내용을 정확히 알아들었는지 확인한 다음, 잠시 다른 화제로 이야기를 나눈 뒤, 5분 후에 환자가 세 낱말을 기억해 내는지 평가합니다.

 

MMSE 테스트에서 주로 볼 수 있는 테스트입니다.

 

낱말 세 개를 불러준 후, 다음 문항으로 넘어가 다른 문제를 풀고 다시 돌아와 낱말 세 개를 이야기해보라고 하는 것을 볼 수 있습니다. 이것이 단기기억 테스트 입니다.

 

★ 행동심리증상의 빈도는 지난 7일 동안 환자 자신 및 주변 환자, 의료진에게 영향을 미치고 문제를 일으킬 수 있는 행동심리증상의 빈도를 평가하는 것입니다.

 

망상 : 사실이 아닌 것을 사실이라고 믿거나, 남들이 자기를 해치려 하거나 무엇을 훔쳐갔다고 주장합니다.

- 요양병원에서 근무하다보면 가장 많이 볼 수 있는 모습입니다.

누군가 들어와서 나에게 협박을 했다, 옆의 환자가 나의 서랍을 열어 물건을 빼앗아 갔다, 나의 돈을 누가 훔쳐갔다 등등 주장을 하는 경우 의심해볼 수 있습니다.

 

환각 : 헛것을 보거나 듣는 등 현재에 없는 것을 실제로 보거나 듣거나 경험한 경우입니다.

 

초조/공격성 : 소리를 지르거나 욕을 하거나, 다른 사람을 때리거나 밀칩니다. 안절부절 못하는 행동 등을 보입니다.

 

우울/낙담 : 슬퍼 보이거나 우울해 보이는 경우, 또는 환자가 스스로 슬프거나 우울하다고 말합니다.

 

불안 : 특별한 이유없이 신경이 매우 예민해보이거나, 걱정하거나 무서워하는 경우입니다.

 

들뜬 기분/다행감 : 특별한 이유없이 비정상적으로 기분 좋아하거나 재미있어합니다.

 

무감동/무관심 : 주변에 관심과 흥미를 잃거나, 새로운 일을 시작하려는 의욕이 감소합니다.

- 옆의 환자나 직원, 보호자가 무엇을 하든 관심이 없고, 무관심하게 있는 경우가 많습니다.

 

탈억제 : 충동적 행동, 사회적으로 부적당한 행동 등을 보입니다.

- 의료진이 의료행위를 하려고 하면 성적으로 부적절한 행위나 말을 하는 경우, 폭력적인 행동을 보이는 경우를 볼 수 있습니다.

 

과민/불안정 : 평소에 비해 비정상적으로 화를 내거나 성급해졌거나 감정이 급격하게 변합니다.

 

이상 운동증상 또는 반복적 행동 : 반복적으로 왔다 갔다 하거나 서랍을 반복적으로 여닫는 등 같은 일을 계속해서 반복합니다.

- 복도에 계속해서 왔다 갔다하는 경우를 많이 볼 수 있습니다.

 

수면/야간행동 : 밤에 자지 않고 깨어 있거나 서성거리거나 돌아다녀 타인의 수면을 방해합니다.

- 밤에 자지 않고 침대에 멀뚱멀뚱 앉아있거나 일어나서 화장실 간다며 돌아다니기도 하고, 다른 환자 주변을 서성입니다.

 

식욕/식습관의 변화 : 식욕, 식습관, 음식의 선호가 바뀝니다.

 

케어에 대한 저항 : 의사소통이 되는 상태에서 복약, 주사, 일상생활수행을 위한 도움, 식사 등에 대해 거부합니다.

 

배회 : 납득할만한 목적 없이 돌아다니며, 필요사항이나 안전에는 신경 쓰지 않는 것 같이 보입니다.

 

A1. 평가기간 : 10월29일 ~ 10월 30일, 개시일 : 10월 29일, 작성일 : 10월 30일

 

A2. 같은 달에 작성되는 모든 평가표는 평가군별이 동일해야하므로 1~7일에 작성한 평가표에서 개시일만 21일로 변경하여 작성해줍니다.