요양병원 환자군 분류 및 환자군 수가

요양병원은 환자군에 따라 일당정액수가를 적용합니다. 그래서 오늘은 환자군 분류 및 환자군 수가를 알아보겠습니다.

 

1. 요양병원 환자군 수가개요

 

요양병원 정액수가 코드구분

 

수가형태

A           OO        O          O            OOO

대분류  환자군  의사등급 간호등급   산정코드(3자리)

 

- 환자의 의료 요구도와 기능 상태에 따른 입원 일당 정액수가

 

- 일상생활수행능력 향상 활동의 수가 산정방법

 

의사의 판단하에 환자의 상태에 따라 적합한

"일상생활수행능력 향상활동"을 1일 4회 이상 실시하고

진료기록부 등에 활동내용 및 개선경과를 기록한 경우에 별도 산정합니다.

 

의료중도 환자에게 일상생활수행능력 향상활동을 실제 시행한 경우 입원료의 일당으로 산정하며, 외박 수가 산정시에는 별도로 산정할 수 없습니다.

 

2. 요양병원의 수가구성

 

- 수가 산정 원칙은 요양병원의 심사결정 금액을 토대로 환자의 자원 이용량, 의료적 서비스 요구도, 기능상태(ADL)에 따라 수가가 결정됩니다.

 

- 특정 기간 행위별 수가 구성 : 행위료 + 약제비 + 치료재료비 + 병원 관리료

 

- 환자군별 상대가치점수는 입원일 당 정액으로 합니다.

- 정액수가 : 행위 점수 X 점수당 단가 + 약제.치료재료 금액 / 10원 미만 4사5입

 

3. 정액수가 1일당 산정 방법

 

- 정액수가는 1일당으로 산정합니다. 여기서 1일이란, 12시(정오)부터 다음날 12시(정오)까지를 의미합니다.

- 0-6시 사이에 입원하거나 18시-24시 사이에 퇴원한 경우 정액수가 입원료 소정점수의 50%를 별도로 산정합니다.

 

4. 요양병원 정액수가(입원료 체감제 & 외박수가) 산정

 

- 요양병원 입원료 체감

입원 1일~180일 : 100% / 입원 181일~360일 : 95% / 입원 361일~ 90%

 

- 입원중인 환자가 주치의의 혀가를 받은 후 연속해서 24시간을 초과하여 외박한 경우 외박수가를 산정합니다.

 

* 외출외박 대장에는 이름, 등록번호, 외출 또는 외박의 사유, 의료기관이 허락한 시간과 귀원 일시, 외출증 담당자의 싸인이 들어가야 합니다.

 

5. 환자분류체계

 

1) 환자분류체계 인정기준

- ADL : 일상생활수행능력으로 식사하기, 체위변경하기, 옮겨 앉기, 화장실 사용하기 4가지 항목의 점수를 모두 합하여 산정합니다.

- 완전자립 1점 감독필요 2점 약간의 도움 3점 상당한 도움 4점 전적인 도움 5점 행위발생안함 5점

 

2) 의료최고도

: 일상생활수행능력이 11점 이상이면서 인공호흡기, 혼수, 중심정맥영양 중 하나 이상에 해당하는 경우

 

3) 의료고도

- 뇌성마비, 척수손상에 의한 마비, 사지마비, 편마비, 파킨슨병, 신경성 희귀난치성 질환, 후천성면역결핍증, 다발경화증을 가진 환자가 일상생활수행능력이 18점 이상인 경우

 

- 3단계 이상의 욕창(울혈성, 허혈성 궤양 등 포함)으로 2가지 이상의 피부궤양 치료를 받고 있는 경우

 

- 발열(탈수, 구토, 체중감소 중 하나 이상을 동반한 경우)이 최소 3일 이상 있고, 발열 원인을 찾는 검사와 처치를 받고 있는 경우

 

- 2도 이상 화상으로 처치를 받고 있는 경우

 

- 매일 있는 격렬하거나 참을 수 없는 통증으로 통증관련 치료를 받고 있는 경우 VAS 또는 NRS 10점 중 7점 이상이거나 FPS 5단계 중 4단계 이상

 

- 7일 이상의 지속적 경관영양

 

- 기관절개관 관리를 매일 받고 있는 경우

 

- 당뇨환자가 합병증으로 발의 감염이 있어 주기적으로 드레싱을 받고 있는 경우(일상생활수행능력 4~8점인 경우 제외)

 

- 산소포화도가 90% 이하인 상태에서 산소 투여를 시작하여 7일 이상 산소를 투여 받고 있는 경우

 

- 일상생활수행능력이 10점 이하이면서 의료최고도 조건에 해당하는 경우

 

4) 의료중도

 

- 의사의 판단하에 환자의 상태에 따라 적합한 "일상생활수행능력 향상 활동"을 1일 4회 이상 실시하고 진료기록부 등에 활동내용 및 개선경과를 기록한 경우에 별도 산정

 

- 뇌성마비, 척수손상에 의한 마비, 편마비, 파킨슨병, 신경성희귀난치성질환, 후천성면역결핍증, 다발경화증을 가진 환자가 ADL이 11-17점인 경우

 

- 2단계 욕창(울혈성, 허혈성 궤양 등 포함)으로 2가지 이상의 피부궤양 치료를 받고 있는 경우

 

- 당뇨이면서 혈당검사 및 인슐린 주사가 매일 시행되고, 혈당 또는 인슐린 투여 용량의 변화가 심한 경우

 

- 매일 있는 중등도의 통증으로 통증관련 치료를 받고 있거나 암성통증으로 통증 관련 치료(마약성 진통제 등)를 받고 있는 경우

 

- 하기도 증기흡입치료

 

- 수술창상 치료 및 이에 준하는 치료를 받고 있는 경우

 

- 3개월 이내 루(위루, 요루, 장루) 수술로 루 관리를 받고 있는 경우이거나 출혈이나 감염 등의 문제로 지속적인 루 관리를 받고 있는 경우

 

- 배뇨장애로 일정하게 짜여진 배뇨계획, 방광훈련 프로그램, 규칙적 도뇨 중 하나 이상의 배뇨훈련을 받고 있으면서 7일 이상 배뇨일지가 작성된 경우

 

- 치매진단을 받은 환자가 망상, 환각, 초조.공격성, 탈억제, 케어에 대한 저항, 배회 중 하나 이상의 증상을 1주에 2일 이상 또는 4주에 8일 이상 보여 이에 대한 약물 치료를 받고 있는 경우

 

5) 의료경도

 

- 치매진단을 받은 환자가 우울.낙담, 불안, 이상 운동증상 또는 반복적 행동, 수면.야간행동 중 하나 이상의 증상을 1주에 2일 이상 또는 4주에 8일 이상 보이며 치매관련 약제를 투여 받고 있는 경우

 

- 의료최고도 내지 의료중도에 해당하지 않는 환자로서 루(위루, 장루, 요루) 관리를 받고 있는 경우

 

- 일상생활수행능력이 6점 이상이면서 특정항목에 해당하는 전문재활치료 중 적어도 한 가지 이상을 주 2일 이상 받고 있으며, 지속적으로 입원 치료가 필요한 경우

 

6) 선택입원군

 

- 일정기간 입원치료가 필요하나 위의 환자군에 해당하지 않는 환자