요양병원의 정의와 수가제도

요양병원 청구심사의 기본을 알아보겠습니다.

 

요양병원이란 의사나 한의사가 의료를 행하는 곳으로 요양환자 30명 이상을 수용할 수 있는 시설을 갖추고, 주로 장기요양이 필요한 입원환자에게 의료를 행할 목적으로 개설한 의료기관입니다. 30명 이하는 의원, 30명 이상은 병원으로 분류가 되므로 요양'병원'입니다.

 

요양병원의 입원대상으로는 노인성질환(치매, 고혈압, 당뇨, 뇌혈관 질환, 파킨슨병 등), 만성질환자 및 수술 후 또는 상해 후의 회복기간에 있는 사람입니다. (단, 정신질환자 및 전염성 질환자는 입원대상이 아닙니다.)

 

요양병원이 계속해서 늘어나는 추세인데, 노인인구의 급속한 증가와 사회적 인식의 효 문화의 변화 등의 이유입니다.

 

그렇다면 요양병원과 요양원의 차이는 무엇일까?

 

요양병원은 의료법과 국민건강보험법을 적용받고, *일당정액수가로 치료와 돌봄을 전문으로 장기입원이 가능한 곳입니다. 전문의료진이 상주하기에 전문의료서비스가 가능합니다.

 

요양원은 노인복지법과 노인장기요양보험법을 적용받고, 요양등급을 적용하여 1급에서 5급까지 금액 차이가 있습니다. 또한, 촉탁의 제도를 통해 전문의료서비스는 불가능합니다.

 

*일당정액수가 : 환자의 임상적 상태와 서비스 요구도, 자원소모량 등을 고려해 환자를 분류한 뒤, 기준에 따라 일당으로 수가를 지급하는 방식.

 

일반 병원에서는 행위별 수가제를 통해 병원비를 청구합니다. 하지만 요양병원에서도 행위별 산정을 하는 경우가 있습니다. 입원한지 6일 이내, 낮병동(입원에 준하는 상태에서 항암제투여, 처치 및 수술 등을 받은 환자에 대한 관찰에만 최소한 6시간 이상 소요되는 경우), 한의과, 치과 입원환자의 경우 행위별 수가제로 산정을 합니다.

 

여기서 행위별 수가제란 실제로 투입된 의료 재료 및 의약품 등의 수량이나 횟수만큼의 진료비를 지불하는 방식입니다.

 

특정기간

 

요양병원에는 특정기간이라는 것이 있는데 장기 환자가 입원기간 중 다음에 해당하는 경우 행위별 수가에 의하여 산정될 수 있습니다.

 

1. 폐렴 치료기간

2. 패혈증 치료기간

3. 체내출혈 치료기간

4. 중환자실 입원기간

5. 격리실 입원기간

6. 외과적 수술 및 동 수술에 따른 관련된 치료기간

 

요양병원의 수가 구조

 

원칙은 심사결정 금액을 토대로 환자의 자원 이용량, 의료적 서비스 요구도, 기능상태(ADL)에 따라 수가가 결정됩니다. 하지만 특정 기간에는 행위별 수가가 적용됩니다. 이 때 행위별 수가의 구성은 행위료, 약제비, 치료재료비, 병원관리료입니다.

 

행위료는 단순드레싱(상처 치료)나 흡입배농처치(석션이라고 하죠) 등의 시술, 치료 행위입니다.

 

병원관리료는 입원료입니다. 입원료는 의학관리료와 간호관리료, 병원관리료로 구성되어 있어 입원료의 일부라고 볼 수 있습니다.

 

여기까지 이해가 되었나요?